smazat
zavřít smazat
Má kloubní výživa smysl, nebo je to jen marketing a vyhozené peníze?

Jelikož na potíže s klouby dodnes existuje poměrně málo účinných farmakologických léčebných postupů, staly se doplňky stravy u lidí s těmito problémy velice populární. Tyto volně prodejné přípravky jsou ale populární i u sportovců a v různých fitness komunitách a to především kvůli tvrzení, že mají na sportem zatěžované klouby šetřící (či dokonce obnovující) vlastnosti a že též mohou na klouby působit jako jakýsi "lubrikant". Užívají se perorálně ve formě kapslí, tablet nebo tekutin a obsahují jednu nebo více účinných látek. Jsou ale tyto látky skutečně účinné?

O kloubní výživě ve formě doplňků stravy je k dispozici velké množství informací, ale často jen ve formě reklamních článků, textů na obalech produktů, či na základě osobní zkušenosti. Většina těchto informací tedy není založena na důkazech. Některé informace jsou dokonce maskované jako výsledky rádoby "vědeckých studií" a prezentovány v mainstreamových médiích, nicméně tyto informace jsou často nepravdivé, zavádějící, nebo vytržené z kontextu seriózních vědeckých prací.

V tomto článku se pokusím pomocí metaanalýz a systematických přehledů odpovědět na často diskutovanou otázku, zdali jsou doplňky stravy s kloubní výživou nějakým způsobem účinné. Metaanalýzy a systematické přehledy jsou nejlepším dostupným nástrojem pro shromáždění a sloučení odborných textů a vědeckých studií, jejichž výstupem je vyhodnocení všech informací, které poskytují (nebo by měly poskytovat) relevantní závěry o účinnosti a bezpečnosti zkoumané věci, v tomto případě účinných látek v kloubní výživě.

V současnosti nejčastějším kloubním onemocněním je osteoartróza. Problémy s klouby mají ještě lidé s revmatoidní artritidou, nicméně revmatoidní artritida není onemocnění kloubů, ale onemocnění imunitního systému, kdy dochází k zánětlivým postižením napadeného kloubu.

Osteoartróza

Co je osteoartróza?

Osteoartróza (OA), někdy též nepřesně nazývána jako osteoartritida, je chronické progresivní degenerativní onemocnění kloubů většinou u dospělých lidí středního a vyššího věku, které se často vyskytuje u kolen, kyčlí, ramen, páteře a rukou a způsobuje bolest, ztuhlost, snížení rozsahu pohybu a celkově zhoršení kvality života. Lidí s OA neustále přibývá, což může pravděpodobně souviset s nárůstem stárnoucí populace, stupňující se mírou obezity a s rostoucím sedavým způsobem života. OA se vyskytuje i u mladších lidí, kdy část tohoto výskytu má na svědomí vrcholový sport, ale i nárůst rekreačních neboli nepravidelně či nedostatečně trénovaných (nezkušených) sportovců.

OA je charakterizována především velkými strukturálními změnami celého kloubu, kdy dochází k pomalé a postupné destrukci chrupavky (se zužováním kloubního prostoru) a také ke změnám v kosti pod chrupavkou (např. k tvorbě kostních výrůstků - osteofytů a kostní sklerózy). Někdy též dochází k zánětům chrupavky a synovie (kloubní výstelky produkující kloubní maz, který snižuje tření). To vše vede k bolestem a otoku kloubu, jeho deformaci a v konečném důsledku i k invaliditě. Onemocnění je to chronické, čili vyvíjí se po desetiletí a většinou končí ztrátou funkce kloubů. Přesná příčina osteoartrózy není dosud známa, ale mezi rizikové faktory patří (kromě věku) obezita, dysplazie kloubů (abnormální anatomie kloubu v důsledku abnormálního růstu), úraz, profesní a sportovní činnost, či rodinná anamnéza. Obezita zvyšuje jednak zátěž kloubů, ale také aktivuje produkci prozánětlivých činitelů přítomných v kloubech, chrupavkách a kostech.

Jak osteoartrózu léčit?

Osteoartróza (OA) je náročné onemocnění a v současné době je k dispozici jen velmi málo účinných a bezpečných možností léčby. V podstatě neexistuje žádná účinná farmakologická léčba v podobě léků. Jediná dostupná léčba se zaměřuje na zmírnění příznaků (jako je bolest a zánět), na udržení pohyblivosti kloubů a na omezení ztráty funkce kloubů. Hlavními cíli, kterých má ideální léčba OA dosáhnout, jsou účinky (léky) modifikující symptomy (tedy snížení bolesti a zánětu), nebo účinky (léky) modifikující strukturu (tedy šetrnost ke kloubní struktuře a zabránění degradaci kloubu včetně zúžení kloubního prostoru).

Ideální léčba by měla nejen zmírnit příznaky, ale navíc by měla upravit přirozený průběh OA a zpomalit (zastavit) zánět či destruktivní účinek na kloubní chrupavku a kloubní tkáně. Takové látky (nejčastěji v podobě léků či doplňků stravy), které v průběhu OA chrání kloubní chrupavku, se nazývají "chondroprotektiva". Cílem těchto látek je tedy chránit kloubní chrupavku spolu se subchondrální kostí a synoviální membránou, což jsou hlavní struktury kloubu.

V současné době je pro léčbu OA kloubů k dispozici několik doporučení. Tato doporučení se dají rozdělit na nefarmakologické a farmakologické přístupy. Nefarmakologické přístupy jsou považovány za základ úspěšné léčby OA a zahrnují například vzdělávací programy a osvětu (včetně samostudia), konzultace se specialistou, fyzioterapie a rehabilitační cvičení, aerobní cvičení, posilování, cvičení ve vodě, redukci tělesné hmotnosti, pomůcky pro chůzi, kolenní ortézy, speciální obuv a vložky, tepelné (termální) metody, elektromagnety, elektrickou stimulaci nervů, či třeba akupunkturu. Farmakologická léčba se skládá z analgetik (např. paracetamol), opioidů, perorálních nesteroidních protizánětlivých léků, gelů a mastí, či injekcí kortikosteroidů. V některých závažných případech je ale už nutná chirurgická náhrada kloubu (totální endoprotéza).

Nicméně dlouhodobé užívání některých farmakologických přípravků je spojováno jednak s nízkou účinností, ale především se závažnými nežádoucími účinky a to zejména u starších lidí. Možné nežádoucí účinky mohou zahrnovat například zažívací nebo kardiovaskulární potíže, selhání ledvin, či jaterní toxicitu. Proto je potřeba při "boji" s OA najít bezpečnější alternativní strategie. Jednou ze strategií by mohly představovat doplňky stravy (nutraceutika).

rozbitý kloub

Glukosamin a chondroitin

Glukosamin je přírodní látka (monosacharid), která se přirozeně vyskytuje v lidském těle jakožto jeden ze stavebních kamenů kloubní chrupavky, meziobratlových plotének a synoviální tekutiny (kloubního mazu). Glukosamin lze extrahovat například z exoskeletu (vnější kostry) korýšů a používat ho perorálně či injekčně jako doplněk stravy nebo léčivo. Může se dodávat v kombinaci s dalšími doplňky stravy (např. chondroitinem, viz níže), nebo sám o sobě ve formě glukosamin sulfátu nebo glukosamin hydrochloridu. Léčebné účinky glukosaminu na osteoartrózu jsou založeny převážně na studiích in vitro (v umělých podmínkách laboratoře) a na zvířatech při vysokých koncentracích, kdy bylo prokázáno, že glukosamin normalizuje metabolismus chrupavky (má na chrupavku anabolický / antikatabolický účinek), obnovuje experimentálně poškozenou chrupavku, vykazuje mírné protizánětlivé a antioxidační vlastnosti, čímž potlačuje degenerativní a katabolické procesy osteoartrózy.

Chondroitin sulfát se nachází v lidské chrupavce, kostech, rohovce, kůži a stěně tepen. Zajišťuje chrupavce odolnost a pružnost, což jí umožňuje odolávat tahovému namáhání při různých podmínkách zatížení. Podobně jako u glukosaminu se předpokládá, že exogenní podávání chondroitin sulfátu působí proti osteoartróze třemi hlavními mechanismy - za prvé anabolickým účinkem, kdy dochází k obnově mezibuněčné hmoty (extracelulární matrix) chrupavky (kterou tvoří kolagen typu II), za druhé potlačením zánětlivých mediátorů a za třetí potlačením degenerace chrupavky. Mezi zdroje chondroitinu, který můžeme nalézt v doplňcích stravy, patří například hovězí trachea (průdušnice), vedlejší produkty z vepřového masa, žraločí chrupavka či velrybí přepážka (septum).

Současné důkazy naznačují, že chondroitin patří do kategorie léků modifikující příznaky (tj. chondroitin by měl mít primární účinek na zlepšení bolesti a funkce) a glukosamin do kategorie léků modifikující strukturu (tj. může mít vliv na progresi osteoartrózy, například vliv na zúžení kloubního prostoru hodnocené pomocí rentgenového snímku postiženého kloubu). Jednou z hlavních výhod při užívání těchto doplňků stravy oproti tradičním lékům na osteoartrózu je jejich bezpečné užívání.

Biologická dostupnost a dávkování

Glukosamin a chondroitin se k léčebným účelům používají již přes 40 let. Jejich biologická dostupnost po perorálním užití u lidí je však stále předmětem diskusí. Klíčovou otázkou je, zdali se látky po průchodu trávicím systémem dostanou (vstřebají) tam, kam mají.

Chondroitin sulfát se po perorálním užití částečně vstřebává ve střevě, ale část z něj se zřejmě může dostat do krevního oběhu a do kloubů

Oral bioavailability of chondroitin sulfate (Condrosulf) and its constituents in healthy male volunteers

Metabolic fate of exogenous chondroitin sulfate in man

Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate

Některé studie u lidí prokázaly, že biologická dostupnost chondroitinu (kdy se dostane až do krevního oběhu a do kloubů) je kolem 13%, zbytek se nedostane ze střeva.

Podle těchto studií je glukosamin po perorálním podání krystalického glukosamin sulfátu biologicky dostupný, přetrvává v oběhu i v kloubech a jeho farmakokinetika (osud či pohyb léků v organizmu) podporuje dávkování jednou denně. Vrcholové koncentrace v ustáleném stavu při terapeutické dávce 1500 mg odpovídaly koncentracím, které byly zjištěny jako účinné ve vybraných studiích in vitro (ve zkumavkách v laboratoři).

Omezením výše uvedených studií je skutečnost, že glukosamin i chondroitin jsou látky biologického původu. Jejich měření v biologických tekutinách a tkáních tedy nerozlišuje léčivo od endogenních molekul, které jsou již součástí organismu před suplementací obou látek. I z tohoto důvodu neexistují u lidí žádné spolehlivé důkazy, které by přímo prokazovaly syntézu nebo regeneraci chrupavky v důsledku konzumace kloubní výživy s obsahem těchto látek.

Pokud jde o dávkování, bylo publikováno jen málo výzkumů, a proto v současné době neexistuje žádný referenční příjem pro glukosamin a chondroitin. Existují přijaté denní dávky 1500 mg pro glukosamin a 1200 mg pro chondroitin, které by měly být nejúčinnější, ale které byly určeny spíše empiricky. Nižší dávky než 1500 mg pro glukosamin a 1200 mg pro chondroitin pak mohou poskytovat nižší léčebné účinky. Tento nedostatek shody ohledně celkové denní dávky nebo dávkovacího schématu může být dalším důvodem kontroverzních a různorodých výsledků studií, které přikládám níže.

Vědecké důkazy o (ne)účinnosti glukosaminu a chondroitinu

2000

Glukosamin a chondroitin pro léčbu osteoartrózy: systematické hodnocení kvality a metaanalýza (2000)

Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis

Tato metaanalýza 15 studií z roku 2000 říká, že glukosaminové a chondroitinové doplňky stravy vykazují na symptomy osteoartrózy střední až velké účinky, ale problémy s kvalitou zahrnutých studií (špatná metodika) a pravděpodobné publikační zkreslení (nebyly zahrnuty malé studie nebo studie s malým či nulovým léčebným účinkem) naznačují, že tyto účinky jsou přehnané. Všechny ze zahrnutých studií (kromě dvou) také byly sponzorovány nebo prováděny výrobcem oněch doplňků stravy. Přesto se zdá, že určitá míra účinnosti těchto přípravků je pravděpodobná.

2000 II

Metaanalýza chondroitin sulfátu v léčbě osteoartrózy (2000)

A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis

Na základě této metaanalýzy 7 studií z roku 2000 se ukázalo, že při sledování pacientů po dobu 120 a více dní je chondroitin sulfát významně lepší než placebo, pokud jde o Lequesneův index a VAS bolesti (což jsou indexy subjektivních obtíží). Chondroitin sulfát tak může být u osteoartrózy užitečný, ale k prokázání jeho užitečnosti jako léku modifikujícího symptomy u osteoartrózy je zapotřebí dalšího zkoumání na větších souborech pacientů po delší dobu.

Nutno ale podotknout, že pacienti v některých studiích zahrnutých do této metaanalýzy užívali kromě chondroitin sulfátu i analgetika či nesteroidní protizánětlivé léky, které mohly určité aspekty subjektivních obtíží více či méně ovlivnit a tudíž ovlivnit (zkreslit) i výsledky celé metaanalýzy.

2001

Nutriční léčiva pro osteoartrózu (2001)

Nutripharmaceuticals for osteoarthritis

Podle tohoto přehledu z roku 2001 neexistují žádné spolehlivé vědecké důkazy o tom, že látky chondroitin sulfát a glukosamin sulfát mají u pacientů s osteoartrózou kolene, kyčle, nebo rukou strukturální či modifikační účinky. Jinak řečeno, neexistují žádné spolehlivé důkazy o tom, že tyto látky zmírňují bolest či zlepšují funkci kloubů, nebo že nějak pozitivně ovlivňují celkovou progresi osteoartrózy (např. snížení zúžení kloubního prostoru).

2003

Strukturální a symptomatická účinnost glukosaminu a chondroitinu u osteoartrózy kolenního kloubu - komplexní metaanalýza (2003)

Structural and Symptomatic Efficacy of Glucosamine and Chondroitin in Knee Osteoarthritis A Comprehensive Meta-analysis

Podle této metaanalýzy 15 studií z roku 2003 o 1775 účastnících lze konstatovat, že perorální podávání glukosaminu nebo chondroitinu snižuje příznaky osteoartrózy (mají vliv na zúžení kloubního prostoru, bolest i kloubní funkčnost) a že dlouhodobé podávání glukosamin sulfátu v minimální dávce 1500 mg po dobu minimálně 3 let zpomaluje degenerativní proces kloubní chrupavky. Snášenlivost obou látek je vynikající, žádná studie neprokázala v léčené skupině ve srovnání se skupinou s placebem vyšší výskyt nežádoucích účinků.

Nutno ale opět podotknout, že pacienti ve většině studií zahrnutých do této metaanalýzy užívali kromě glukosamin a chondroitin sulfátu i analgetika či nesteroidní protizánětlivé léky, které mohly určité aspekty subjektivních obtíží více či méně ovlivnit a tudíž ovlivnit (zkreslit) i výsledky celé metaanalýzy.

2005

Terapie glukosaminem při léčbě osteoartrózy (2005)

Glucosamine therapy for treating osteoarthritis

Tento přehled 25 studií o 4963 účastnících z roku 2005 zjistil, že souhrnné výsledky studií z tohoto přehledu, které nepoužívaly glukosaminový přípravek Rotta, neprokázaly v oblasti bolesti a funkce WOMAC (dotazníkový index subjektivních obtíží) žádný přínos. Zatímco studie, které hodnotily přípravek Rotta (což je ale lék na předpis) a měly nějakou formu vztahu s italskou farmaceutickou společností Rottapharm ukázaly, že glukosamin byl v léčbě bolesti a funkčního poškození v důsledku symptomatické osteoartrózy lepší nežli placebo. Tato společnost byla zároveň sponzorem poloviny hodnocených studií (56%) v tomto přehledu.

Čili buď je výrobek společnosti Rottapharm výjimečně účinný (což je možné, protože lék většinou obsahuje více účinné látky nežli doplněk stravy), nebo mohly být výsledky některých studií tohoto přehledu ovlivněny, což ve výsledku mohlo způsobit celkovou rozporuplnost tohoto přehledu. Glukosamin je však bezpečný se stejnou mírou komplikací jako u placeba a výrazně nižší než u nesteroidních protizánětlivých léků.

2005 II

Dlouhodobá léčba glukosaminem a progrese osteoartrózy kolenního kloubu: systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií (2005)

Glucosamine long-term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials

Dostupné důkazy z tohoto systematického přehledu z roku 2005 naznačují, že glukosamin sulfát může být při oddálení progrese a při zlepšení příznaků osteoartrózy kolenního kloubu účinný a bezpečný.

2007

Léčba primární a sekundární osteoartrózy kolene (2007)

Treatment of primary and secondary osteoarthritis of the knee

Tento systematický přehled 21 studií z roku 2007 říká, že na základě studie Arthritis Intervention Trial (GAIT) s 1583 účastníky, kterou financoval National Institutes of Health, se neprokázal žádný významný rozdíl glukosaminu a chondroitinu ve srovnání s placebem.

2007 II

Metaanalýza: chondroitin při osteoartróze kolene nebo kyčle (2007)

Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip

Tato metaanalýza 20 studií o 3846 účastnících z roku 2007 naznačuje, že na základě rozsáhlých, metodologicky správně provedených studií s dostatečnou velikostí vzorku účastníků je symptomatický přínos chondroitinu minimální nebo žádný. Z 5 studií začleněných v metaanalýze, které hodnotily rozdíl průměrné šířky kloubního prostoru, autoři zjistili, že velikost účinku není jednoznačně klinicky (v praxi) významná. Používání chondroitinu v běžné klinické praxi by se proto nemělo doporučovat.

Nicméně kvalita zahrnutých studií byla obecně nízká a heterogenita mezi studiemi ztěžovala interpretaci výsledků.

kloubni suplementy
2007 III

Glukosamin proti bolesti při osteoartróze: Proč se výsledky studií liší? (2007)

Glucosamine for pain in osteoarthritis: Why do trial results differ?

Podle tohoto přehledu 15 studií z roku 2007 existuje dostatek informací k závěru, že glukosamin hydrochlorid, co se týče snížení bolesti související s osteoartrózou, není účinný. Co se týče glukosamin sulfátu, tak mezi studiemi existuje značná heterogenita, takže není možné učinit definitivní závěr o účinnosti této látky. Většina zkoumaných studií v přehledu byly podporovány průmyslem (11 z 15) a tyto průmyslem podporované studie měly v různé míře pozitivní výsledky. Šlo především o přípravky glukosamin sulfátu značky Rottapharm, které měly ve srovnání s ostatními studiemi výrazně větší velikost účinku. Na druhou stranu studie nefinancované průmyslem měly výsledky v podstatě nulové. Nezávislé studie tedy naznačují, že glukosamin sulfát nemá žádný účinek, ačkoli není dostatek studií, které by tento dojem statisticky potvrdily.

Dále autoři přehledu píší, že určitá heterogenita zkoumaných studií může být způsobena rozdíly ve formulacích glukosamin sulfátu, nebo v metodách dávkování. Čili zřejmě může existovat rozdílná účinnost přípravků s glukosamin sulfátem, kdy jeden přípravek (a jeho množství) může být účinnější nežli přípravek druhý (o jiném množství). Včetně možnosti, že přípravky s glukosamin sulfátem od společnosti Rottapharm jsou účinnější než ostatní.

2008

Doplňky stravy při osteoartróze (2008)

Dietary supplements for osteoarthritis

Tento přehledový článek z roku 2008 říká, že ačkoli důkazy nejsou zcela konzistentní, většina výzkumů naznačuje, že glukosamin sulfát může mírně zlepšit příznaky bolesti související s osteoartrózou a také zpomalit progresi tohoto onemocnění. Zároveň není dostatek důkazů, aby bylo možné doporučit používání jiných glukosaminových preparátů. Důkazy pro chondroitin jsou rozporuplné, ale zdá se, že i chondroitin sulfát také zmírňuje příznaky osteoartrózy, nicméně v porovnání s glukosamin sulfátem méně. Dále neexistují důkazy, že kombinace chondroitinu s jakýmkoli přípravkem glukosaminu je účinnější než kterýkoli z těchto přípravků samostatně.

2008 II

Přehled medicíny založené na důkazech pro použití glukosaminu a chondroitin sulfátu u osteoartrózy kolenního kloubu (2008)

A review of evidence-based medicine for glucosamine and chondroitin sulfate use in knee osteoarthritis

V tomto přehledu z roku 2008 byly v kontextu medicíny založené na důkazech přezkoumány publikované klinické studie glukosamin a chondroitin sulfátu při osteoartróze. Přestože se celkově při snižování bolesti u této nemoci a při zlepšování funkce kloubů zjistila rozporuplná účinnost obou látek, tak mnoho studií určité zmírnění bolesti potvrdilo. Tyto doplňky stravy tedy mohou u mnoha pacientů s osteoartrózou plnit počáteční možný způsob léčby. Téměř každá zahrnutá studie také zjistila, že bezpečnost těchto látek je stejná jako u placeba.

2008 III

Rychlost poklesu šířky kloubního prostoru u pacientů s osteoartrózou kolene: systematický přehled a metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií chondroitin sulfátu (2008)

The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate

Souhrnné výsledky tohoto systematického přehledu a metaanalýzy 4 studií z roku 2008 prokázaly, že účinek chondroitin sulfátu na snížení rychlosti poklesu minimální šířky kloubního prostoru je malý, ale klinicky (v praxi) již významný. Chondroitin sulfát tak může hrát při léčbě pacientů s osteoartrózou kolenního kloubu roli strukturálně modifikujícího prostředku. Omezením této metaanalýzy je však malý počet zahrnutých studií.

2008 IV

Chondroitin sulfát pro symptomatickou osteoartrózu: kritické zhodnocení metaanalýz (2008)

Chondroitin sulphate for symptomatic osteoarthritis: critical appraisal of meta-analyses

Toto kritické zhodnocení metaanalýz z roku 2008 naznačuje, že chondroitin sulfát má při symptomatické léčbě osteoartrózy mírnou až střední účinnost s vynikajícím bezpečnostním profilem.

2008, 2010

Výsledky těchto metaanalýz od stejných autorů naznačují, že chondroitin sulfát v dávce 800 mg perorálně jednou denně po dobu 2 let má na snížení rychlosti poklesu minimální šířky kloubního prostoru malý, ale klinicky (v praxi) již významný účinek a může tedy být pro pacienty se symptomatickou osteoartrózou kolene doporučen jako přípravek na omezení progrese poškození kloubu (strukturální modifikátor).

2009

Klinická účinnost doplňků stravy s glukosaminem a chondroitinem při zpomalení nebo zastavení progrese osteoartrózy kolenního kloubu: systematický přehled a ekonomické hodnocení (2009)

The clinical effectiveness of glucosamine and chondroitin supplements in slowing or arresting progression of osteoarthritis of the knee: a systematic review and economic evaluation

Podle této provedené rešerše systematických přehledů studií, které trvaly nejméně 12 měsíců, jsou závěry ohledně glukosaminu a chondroitinu (co se týče vlivu na osteoartrózu kolene) nekonzistentní s pouze mírnými účinky na udávanou bolest a funkci a to spíše u glukosamin sulfátu. Rovněž účinek na snížení zúžení kloubního prostoru byl malý s nejistým klinickým významem v praxi. Biologický mechanismus glukosamin sulfátu a chondroitinu tak zůstává nejistý.

2009 II

Účinky perorálního glukosaminu na zdraví kloubů: je třeba změnit přístup k výzkumu? (2009)

The effects of oral glucosamine on joint health: is a change in research approach needed?

Podle tohoto přehledu z roku 2009 panuje shoda v tom, že glukosamin hydrochlorid není pro zmírnění bolesti nebo funkce kloubů u osteoartrózy dostatečně účinný. Dále autoři zmiňují, že glukosamin sulfát je farmakologicky identický s glukosamin hydrochloridem. Z toho se tedy dá odvodit implikace, že pokud nefunguje glukosamin hydrochlorid, nebude fungovat ani glukosamin sulfát. Proto autoři dospěli k závěru, že ačkoli se v různých metaanalýzách zdá, že glukosamin sulfát nabízí pro léčbu osteoartrózy možnou účinnost, neexistují (do té doby) dostatečná zdůvodnění ani nezávislé empirické důkazy, aby bylo možné ho považovat za podstatně odlišný od glukosamin hydrochloridu, který je ale patrně nefunkční.

2010

Účinky glukosaminu, chondroitinu nebo placeba u pacientů s osteoartrózou kyčelního nebo kolenního kloubu: síťová metaanalýza (2010)

Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis

Tato metaanalýza 10 rozsáhlých studií s 3803 pacienty s osteoartrózou kolenního nebo kyčelního kloubu z roku 2010 zjistila, že výsledky studií o účinnosti chondroitinu a glukosaminu jsou rozporuplné. Vyvození závěrů ze studií, které uváděly velké účinky na bolest kloubů, byly často ztíženy špatnou kvalitou a malými velikostmi vzorků účastníků, zatímco velké metodologicky správné studie často zjistily pouze malé nebo žádné účinky. Navíc studie, které sponzoroval průmysl (7 studií z 10 bylo financováno výrobci) ukázaly, že chondroitin měl větší účinek na bolest než v nezávislých studiích bez sponzoringu. To samozřejmě neznamená, že sponzorované studie byly výrobcem zmanipulované, nicméně určitá opatrnost v úsudcích je namístě.

Celkově se tedy žádný klinicky (prakticky) relevantní účinek chondroitinu, glukosaminu, nebo jejich kombinace na vnímanou bolest kloubů ani na zúžení kloubního prostoru ve srovnání s placebem neprokázal. Dále autoři zmiňují, že někteří pacienti jsou i přesto přesvědčeni, že tyto přípravky jsou prospěšné, což ale může být způsobeno (krom jiného) i placebo efektem. A protože se zjistilo, že žádný z přípravků není nebezpečný, tak není nic špatného na tom, aby pacienti v užívání těchto přípravků pokračovali, pokud mají pocit, že jim to něco přináší.

Omezením této metaanalýzy je, že v začleněných studiích bylo měření kloubního prostoru prováděno pomocí rentgenových snímků, které jsou kritizovány jako nepřesný a nespolehlivý nástroj.

2010 II

Vliv glukosaminu nebo chondroitin sulfátu na progresi osteoartrózy: metaanalýza (2010)

Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis

Tato metaanalýza 6 studií o 1502 účastnících z roku 2010 ukazuje, že dle dostupných údajů mohou glukosamin a chondroitin sulfát po každodenním podávání po dobu více než 2 až 3 let progresi osteoartrózy kolene oddálit (mohou snížit velikost zúžení kloubního prostoru). Zúžení kloubního prostoru po užití glukosaminu nebo chondroitinu se používá jako ukazatel změny progrese osteoartrózy v kolenním kloubu (čím je prostor užší, tím hůře). Nicméně po jednom až dvou letech byl ochranný účinek na zúžení kloubního prostoru malý. Čili aby se ochranný účinek projevil, je zřejmě potřeba brát denně tyto doplňky stravy déle než 2 roky u glukosamin sulfátu a déle než 3 roky u chondroitin sulfátu. Omezením této metaanalýzy je počet hodnocených studií, který byl nízký (pouze 6).

2014

Chondroprotekce a prevence progrese osteoartrózy kolene: systematický přehled léčebných prostředků (2014)

Chondroprotection and the prevention of osteoarthritis progression of the knee: a systematic review of treatment agents

Podle tohoto systematického přehledu 7 studií z roku 2014, který zahrnuje studie trvající déle jak 12 měsíců, prokázala léčba chondroitin sulfátem oproti placebu významné snížení úbytku chrupavky ve 3 ze 4 identifikovaných studií. 2 ze 3 studií s glukosaminem rovněž zaznamenaly významné strukturální účinky ve srovnání s placebem. U pacientů s osteoartrózou nebo s rizikem jejího vzniku tak může užívání glukosaminu a chondroitin sulfátu sloužit jako neoperační prostředek k ochraně kloubní chrupavky a oddálení progrese osteoartrózy. Omezením tohoto systematického přehledu je však malý počet zahrnutých studií (pouze 7).

2014 II

Jaký je současný stav chondroitin sulfátu a glukosaminu v léčbě osteoartrózy kolenního kloubu? (2014)

What is the current status of chondroitin sulfate and glucosamine for the treatment of knee osteoarthritis?

Podle tohoto komplexního přehledového článku z roku 2014 prokázaly klinické studie chondroitin sulfátu a glukosamin sulfátu na bolest a funkci příznivý účinek. Výsledky pro osteoartrózu kolenního kloubu prokazují malé, ale klinicky (v praxi) již významné snížení míry zúžení kloubního prostoru.

2015

Chondroitin při osteoartróze (2015)

Chondroitin for osteoarthritis

Podle tohoto přehledu 43 studií o 4962 účastnících z roku 2015 bylo zlepšení bolesti kloubů při užívání chondroitinu (samostatně nebo v kombinaci s glukosaminem) u účastníků s osteoartrózou lepší nežli u placeba, ale na základě studií většinou nízké kvality (většinou šlo o malé studie s krátkou dobou trvání a s počtem účastníků menším jak 100). Přínos pro zlepšení osteoartrózy byl malý až mírný, což je ale pravděpodobně už klinicky (v praxi) významné. Nicméně výsledky byly citlivé na kvalitu studie, sponzorství studie a velikost vzorku studie. Takže studie s metodologickými chybami, s farmaceutickým sponzorstvím a s menším množstvím účastníků vykazovaly větší účinky chondroitinu než zbylé studie, které vykazovaly menší nebo nevýznamný rozdíl mezi chondroitinem a kontrolní látkou (placebem). Zdá se ale, že chondroitin je dobře snášen bez větších bezpečnostních problémů. Kombinace určité účinnosti a nízkého rizika spojeného s chondroitinem může mezi uživateli vysvětlovat jeho oblibu jakožto volně prodejného doplňku stravy.

2017, 2018

Které doplňky lze doporučit pro osteoartrózu? Systematické přehledy a metaanalýzy (2017, 2018)

Dietary supplements for treating osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis

Which supplements can I recommend to my osteoarthritis patients?

V těchto výzkumech z roku 2017 a 2018 byl na základě nejlepších dostupných výzkumných důkazů (v té době) proveden komplexní systematický přehled účinnosti a bezpečnosti různých doplňků stravy při osteoartróze ruky, kyčle nebo kolene. Tyto přehledy ukazují, že ve srovnání s placebem jsou nejčastěji používané doplňky stravy (jako je glukosamin a chondroitin) při snižování bolesti a zlepšování fyzických funkcí u pacientů s osteoartrózou buď neúčinné, nebo vykazují jen malé a pravděpodobně klinicky (v praxi) nevýznamné léčebné účinky. Většina studií však měla špatný design, což zdůrazňuje potřebu dalších dobře provedených klinických studií.

gelové prášky
2017

Glukosamin a chondroitin pro léčbu osteoartrózy (2017)

Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis

Podle tohoto přehledového článku o chondroitinu a glukosaminu z roku 2017 je ve srovnání s placebem velikost účinku těchto doplňků stravy mírně lepší. Pokud se však vezmou v úvahu pouze informace z nejkvalitnějších studií (úrovně I), pak se zdá, že žádný z těchto doplňků neprokazuje žádnou superioritu nad placebem a účinnost tedy není prokázána. Pokud tyto doplňky mají nějaký efekt, pak pravděpodobně není klinicky (v praxi) relevantní. V současné době tedy o tom, že by na léčbu osteoartrózy byl glukosamin nebo chondroitin účinný, neexistují přesvědčivé důkazy.

Dále autoři článku zdůrazňují, že ve zkoumaných studiích existuje výrazně zvýšené riziko zkreslení díky sponzoringu, protože většina studií byla v režii výrobcem (buď studii vedl, nebo poskytnul látky, nebo financoval výzkum). Sponzorované studie od konkrétních společností vykazovaly příznivější výsledky než zbytek studií, který vykazoval spíše nulovou účinnost. To celé přispívá ke značné heterogenitě výsledků studií, společně s používáním různých preparátů doplňků stravy a různých dávkovacích protokolů. Zajímavé také je, že novější studie vykazovaly menší účinky obou látek nežli studie starší. Glukosamin i chondroitin jsou ale zřejmě bezpečné, protože nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky.

2018

Účinek glukosaminu a chondroitin sulfátu u symptomatické osteoartrózy kolene: systematický přehled a metaanalýza randomizovaných placebem kontrolovaných studií (2018)

Effect of glucosamine and chondroitin sulfate in symptomatic knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials

V této studii z roku 2018 zahrnující systematický přehled a metaanalýzu bylo zjištěno, že perorální léčba glukosaminem a chondroitinem podle indexu subjektivních potíží VAS (Visual Analog Scale, vizuální analogové škály) klinicky významně snižuje bolest osteoartrózy kolenního kloubu. Jejich kombinace ale tyto příznivé účinky nevykazovala. Žádný z glukosaminu, chondroitinu ani jejich kombinace ale neměl významný pozitivní vliv na celkový index WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis, soubor dotazníků k hodnocení stavu osteoartrózy). Čili zdá se, že glukosamin a chondroitin mohou zřejmě zmírnit "jen" bolest a nikoli progres (stav) osteoartrózy.

Má užití společné kombinace glukosaminu a chondroitinu vyšší účinnost?

Podle těchto studií a metaanalýz není kombinovaná léčba glukosaminu a chondroitinu sulfátu u pacientů s osteoartrózou při kontrole bolesti a funkčního omezení lepší nežli placebo. Současné požití glukosaminu a chondroitin sulfátu tak nemá synergický účinek a to zřejmě kvůli konkurenci mezi oběma molekulami při střevní absorpci (zdá se, že absorpce glukosaminu je omezována kombinovaným podáváním s chondroitinem). Kombinované dávkování glukosaminu a chondroitinu zřejmě snižuje plazmatické hladiny pozorované při podávání samotného glukosaminu, takže případné zlepšení úlevy od bolesti při kombinovaném dávkování nelze vysvětlit vyššími cirkulujícími koncentracemi glukosaminu. Zdá se tedy, že když už brát oba přípravky, tak odděleně v jinou denní dobu.

MSM, DMSO

K léčbě osteoartrózy se používá jak dimethylsulfoxid (DMSO), tak jeho oxidovaná forma methylsulfonylmethan (MSM). Obě látky mají podobné farmakologické vlastnosti. Nejoblíbenějším (nejpoužívanějším) doplňkem stravy je však MSM, který se používá k různým účelům jako je třeba potlačení zánětů a bolestí kloubů či svalů, nebo ke snížení oxidačního stresu (MSM tedy zřejmě působí i jako antioxidant). Obsah síry, který je v MSM i DMSO přítomen, může rovněž doplnit nedostatek síry ve stravě a zlepšit tak tvorbu chrupavky.

MSM je přirozeně se vyskytující organická sloučenina síry, která je široce zastoupena v řadě ovocných (jablka, maliny), zeleninových (rajčata, kukuřice) a obilných plodinách a celozrnných výrobcích, ale také v kravském mléku, v pivu, v portském víně, v čokoládě, v kávě či čaji. Studie u lidí naznačují, že MSM se rychle vstřebává do krevního oběhu (za méně jak 1 hodinu) a při dlouhodobém příjmu se v průběhu času kumuluje. Jeho biologická dostupnost je tedy dobrá. Absorpce a biosyntéza této sloučeniny ale pravděpodobně do značné míry závisí na metabolismu našeho mikrobiomu. Pokud tedy trpíme nějakou střevní disbiózou, může se využitelnost MSM snížit. Navrhované perorální terapeutické dávky MSM jsou 4 - 6 g denně (volně prodejné přípravky mají obvykle 1 - 5 g denně) a délka této léčby při osteoartróze by měla být nejméně 3 měsíce.

Podle těchto studií včetně 2 systematických přehledů může MSM skutečně u pacientů s osteoartrózou snížit bolest a zlepšit fyzické funkce.

Nicméně ale podle těchto systematických přehledů a metaanalýz nelze vzhledem ke smíšeným výsledkům vyvodit o účinnosti DMSO a MSM žádný definitivní závěr a klinický význam těchto doplňků stravy je tedy nejasný. Údaje z některých studií s MSM sice poskytují pozitivní, ale ne definitivní důkazy, že při léčbě mírné až středně těžké osteoartrózy kolene je MSM lepší nežli placebo. Důkazy pro MSM jsou ale oproti DMSO silnější a MSM tak může být pro léčbu kloubních potíží prospěšnější. Omezením v těchto metaanalýzách je ale nízký počet zahrnutých studií a jejich kvalita.

Kolagen, hydrolyzovaný kolagen, želatina

Stárnutí i nevhodná strava (např. nedostatek vápníku a bílkovin) mohou ovlivnit hladinu kolagenu v těle a stav kostí a kloubů. Kolagen (typu II) je živočišná bílkovina, která se nachází v kloubní chrupavce a meziobratlových ploténkách. Protože kolagen typu II je hlavní bílkovinou v chrupavce, objevily se názory, že perorální suplementace kolagenem může pomoci s obnovou chrupavky. Definitivní důkazy pro tuto skutečnost však stále chybí. Byly vyvinuty různé formy kolagenu podle stupně hydrolýzy, přičemž nejrozšířenější jsou nedenaturovaný (nativní, přirozený, nezměněný) kolagen a (částečně) hydrolyzovaný kolagen (želatina).

Z nutričního hlediska je kolagen považován za bílkovinu horší kvality, protože je v něm minimální nebo žádné množství většiny esenciálních aminokyselin. Přesto má ale výživovou hodnotu díky svému atypickému aminokyselinovému profilu.

Hydrolyzovaný kolagen (též hydrolyzát kolagenu či kolagenní hydrolyzát) jsou bílkoviny, přesněji peptidické směsi (tvořené z aminokyselin), jejichž aminokyselinové složení poskytuje zvýšené množství glycinu, prolinu a hydroxyprolinu, které se při správném trávení hromadí přednostně v chrupavce, ve které stimulují syntézu kolagenu v extracelulární matrix (v mezibuněčné hmotě). Všechny tyto látky hrají důležitou roli při stavbě a regeneraci kloubní chrupavky (ale i pro kostní metabolismus) a mohou mít také protizánětlivé a antioxidační účinky. Tím má hydrolyzovaný kolagen pozitivní terapeutický účinek na osteoartrózu (ale i osteoporózu - řídnutí kostí), kdy zvyšuje minerální hustotu kostí, má ochranný účinek na kloubní chrupavku a ulevuje od bolesti kloubů.

Hydrolyzovaný kolagen vzniká denaturací nativního kolagenu a následnou enzymatickou hydrolýzou, jejímž výsledkem jsou kolagenní peptidy s velmi nízkou molekulovou hmotností (ve srovnání s velikostí nativního kolagenu). Nativní kolagen se bere z hovězí a vepřové kůže, nicméně alternativním zdrojem je často i kolagen z ryb díky jeho snadné dostupnosti a neexistenci náboženských omezení pro jeho použití. Vedlejší produkty z ryb, jako jsou kůže, ploutve, šupiny a kosti, se obvykle vyhazují jako odpad. Hydrolýza se provádí za účelem zvýšení vstřebatelnosti a biologické dostupnosti aminokyselin a peptidů, kdy se velké molekuly kolagenu rozpadnou na menší fragmenty, čímž se zvyšuje jejich vstřebatelnost. Zdá se tedy, že hydrolyzovaný kolagen má díky nižší molekulové hmotnosti vyšší biologickou dostupnost a rozpustnost a tím i lepší vstřebávání z tenkého střeva ve srovnání s nedenaturovaným (nativním) kolagenem. Částečně hydrolyzovanému kolagenu se též říká želatina (což je např. hustý vývar, rosol, huspenina apod.). Želatina i hydrolyzovaný kolagen tedy pochází ze stejných zdrojů a mají velmi podobné složení, pouze hydrolyzovaný kolagen má molekuly kolagenu rozštěpené díky výrobnímu procesu o něco více.

Aby se tedy po perorálním příjmu kolagenu projevily jakékoliv účinky, musí se samozřejmě nejdříve vstřebat z trávicího traktu. Podle různých výzkumů bylo prokázáno, že perorálně podávaný hydrolyzovaný kolagen přes střevo proniká (v plazmě dosahuje svého vrcholu cca 6 hodin po požití) a hromadí se v cílových tkáních. Například tyto studie skutečně naznačují, že se kolagen ze střeva vstřebá a dostane se až do chrupavky (v jedné ze studií však byly experimenty prováděny na myších).

Ačkoli v odborné literatuře neexistuje shoda ohledně dávkování hydrolyzovaného kolagenu, bylo zjištěno, že ke zvýšení koncentrace glycinu a prolinu v krevní plazmě došlo při denní suplementaci 8 g a že denní dávky 10 - 12 g podpořily významné zlepšení příznaků osteoartrózy i osteoporózy (řídnutí kostí).

Ovšem s tou velikostí účinné látky je to poněkud složitější. Podle těchto studií mají totiž kolagenní hydrolyzáty různorodé složení peptidů a tudíž i rozdílné farmakologické účinky na metabolismus chrupavky. Výraz "hydrolyzát kolagenu" či "kolagenní hydrolyzát" je tedy spíše obecným označením heterogenní skupiny peptidových směsí z kolagenu různých živočišných druhů a z různých částí jejich těla prostřednictvím různých způsobů zpracování a výroby. Různé metody zpracování a výroby mohou tedy poskytovat různé produkty s různým obsahem aminokyselin a peptidů, které se mohou lišit svojí molekulovou hmotností. Jak už bylo výše zmíněno, peptidy s nižší molekulovou hmotností se mohou snadněji vstřebávat v tenkém střevě, což zvyšuje pravděpodobnost dodání do dalších oblastí těla včetně kloubů. Tyto rozdíly mohou potenciálně ovlivnit biologickou funkci z hlediska regulace zánětu kloubů a vlivu na chrupavku.

Než se tedy doplněk stravy s hydrolyzovaným kolagenem dostane na trh (vlastně jakýkoli doplněk stravy), měl by být pečlivě analyzován v laboratorních (in vitro) i živých podmínkách (in vivo). Až pak bude možné tvrdit, že tato směs peptidů je účinným a bezpečným doplňkem stravy pro lidi. Podobné je to i s různými deriváty kolagenu. Různé deriváty kolagenu mají různé mechanismy působení.

Pro léčbu pacientů s osteoartrózou neexistuje dostatek důkazů pro doporučení plošného používání hydrolyzovaného kolagenu v každodenní praxi

Symptomatic and chondroprotective treatment with collagen derivatives in osteoarthritis: a systematic review

Jsou tedy kolagenní přípravky účinné? Podle těchto systematických přehledů a metaanalýz je hydrolyzát kolagenu bezpečný a účinný terapeutický prostředek jak při léčbě osteoartrózy, tak i osteoporózy (řídnutí kostí). Jeho dlouhodobý (nepřetržitý) příjem pomáhá snižovat a předcházet bolestem kloubů, ztrátě hustoty kostí i stárnutí kůže.

Nicméně podle tohoto systematického přehledu se ve skupině, která užívala kolagenní deriváty, ve větší míře nesnížila ztuhlost kloubů, bolest kloubů ani kvalita života (oproti skupině s placebem) a tudíž neexistuje dostatek důkazů pro doporučení plošného používání hydrolyzovaného kolagenu v každodenní praxi pro léčbu pacientů s osteoartrózou. Omezením tohoto přehledu je však fakt, že mezi zahrnutými studiemi byla značná heterogenita a kvalita důkazů tak byla pouze střední až velmi nízká. Kolagenní deriváty se ale zdají být bezpečné, protože byly hlášeny pouze mírné nežádoucí účinky (nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly mírné až středně závažné zažívací obtíže).

Ostatní látky - rostlinné a živočišné extrakty

Kromě nejčastěji používaných látek jako je glukosamin, chondroitin, MSM, či kolageny se pro léčbu kloubních potíží používají i další, především přírodní látky, které mohou mít protizánětlivé a antioxidační vlastnosti a které tedy působí spíše na bolest (mají analgetické účinky).

přírodní medicína

Podle těchto systematických přehledů a metaanalýz vykazují mírné až střední léčebné účinky při bolestech kloubů například extrakty z Boswellia serrata (pryskyřice ze stromu rostoucího v severní Africe, Indii a na středním východě), z pycnogenolu (kůra francouzské středomořské borovice Pinus pinaster), či ze slávky zelenoústé (Perna Canaliculus, mořská mušle z vod Nového Zélandu). Určitý pozitivní účinek vykazují též produkty obsahující avokádové / sójové nezmýdelnitelné látky (Avocado Soybean Unsaponifiables, ASU), což jsou přírodní extrakty vyrobené z avokádových a sójových olejů. Nicméně ASU jsou v některých zemích považovány za léčivo a ne za doplněk stravy. V některých metaanalýzách se prokázal léčivý účinek i u kurkuminu (což je extrakt z oddenků různých druhů rostlin rodu kurkuma) a také u rybího oleje z tučných mořských ryb (je známo, že některé ryby obsahují omega-3 mastné kyseliny, které mají protizánětlivé vlastnosti).

Většina provedených studií však měla nízkou kvalitu se špatným designem a s nízkým počtem účastníků a některé (především ty s pozitivními účinky) byly sponzorovány farmaceutickými společnostmi.

Možné příčiny odlišných výsledků studií a metaanalýz

Asi největší problémem studií je jejich vysoká heterogenita díky metodologickým (designovým) rozdílům a nesourodým (heterogenním) výsledkům. Za tuto heterogenitu může mnoho faktorů. Jednotlivé studie se liší například zdrojem podpory (finanční i jiné), velikostí (počtem zkoumaných pacientů / účastníků), zkoumanou částí těla (kolenní kloub vs. kyčelní kloub apod.), dávkovacím schématem látky, velikostí dávky, různými formami stejné látky v doplňku stravy, různými přípravky doplňků stravy, druhem výzkumu (ve zkumavkách, na zvířatech, na lidech), ale také technikami použitými k pořízení rentgenových snímků kolenního kloubu a k měření šířky kloubního prostoru. Nelze opomenout ani různá stádia a závažnosti stavu osteoartrózy u pacientů (od mírných příznaků až po těžké stavy), různý věk účastníků studií, či použití různých jiných léků (např. proti bolesti, či nesteroidní protizánětlivé léky apod.). Všechny tyto faktory mohou zvýšit heterogenitu a snížit validitu (platnost) výsledků v jakékoli studii či dokonce v celé metaanalýze.

Dávkování

V některých studiích byl například podáván chondroitin sulfát v dávce 800 mg jednou denně, zatímco v jiných studiích byl podáván v dávce 400 mg třikrát denně. Je tedy možné, že různá frekvence různě vysokých dávek léčiva mohou mít odlišný léčebný účinek.

Různé formy účinných látek a přípravků

Glukosaminová forma vyráběná nějakou společností (třeba společností Rottapharm v Itálii) může být účinnější než jiné formy od jiných výrobců. Je pozoruhodné, že výrobky společnosti Rottapharm dopadly v různých studiích nadprůměrně dobře. To tedy naznačuje a je pravděpodobné (když pomineme možnou zmanipulovanost, viz níže), že mohou být důležité rozdíly ve formách použitých látek (např. glukosamin sulfát versus hydrochlorid apod.) a ve složení různých doplňků stravy.

Zadání studie výrobcem doplňku stravy

Potenciálním zdrojem rozdílů mezi výsledky studií je také sponzoring ze strany průmyslu. Studie na zkoumanou látku (přípravek) sponzorované průmyslem (výrobci, obchodníky) uvádějí pozitivní účinky častěji než studie na průmyslu nezávislé. Sice neexistují důkazy o zmanipulovaných studiích, nicméně výrobce doplňku stravy určitě chce, aby produkt s klíčovými látkami v testu obstál. Čili určitý střet zájmů je vždy možný.

Základem metaanalytické metody je předpoklad, že shrnutí informací z více studií by mělo posílit schopnost rozeznat skutečné účinky zkoumané věci (např. nějaké látky). Pokud však dojde k publikačnímu zkreslení (třeba díky sponzorství ze strany výrobce), mohou metaanalýzy zdánlivý účinek oné látky falešně vyzdvihnout. Proto při posuzování a interpretaci metaanalýz, které nebyly jednoznačně nezávisle vyhodnoceny, nebo u nichž existuje zjevná publikační odchylka, je na místě určitá opatrnost.

Zkoumané části těla

Většina studií byla provedena pro osteoartrózu kolenního kloubu, což ale znamená, že nelze uvést žádná definitivní tvrzení založená na důkazech o osteoartróze kyčlí, páteře či rukou. Jinak řečeno, nelze výsledky získané na úrovni například kolene srovnávat s výsledky u kyčle, protože každá část těla má trochu jinou fyziopatologii (procesy, mechanismy či funkční změny působící v organismu se při chorobě chovají v různých částech těl jinak).

Studie na zvířatech a v laboratorních podmínkách

Kvůli druhovým rozdílům ve střevní propustnosti a metabolické aktivitě se biologická vstřebatelnost nějaké látky (zjištěná na základě studií na zvířatech) ne vždy shoduje s klinickými údaji zjištěnými u lidí. Biologická dostupnost složek potravy je dána metabolismem prvního průchodu, který zahrnuje průchod přes stěnu tenkého střeva, metabolismus v játrech a vstup do systémového oběhu (do krve). Studie biologické dostupnosti složek potravin a léčivých přípravků na zvířecích modelech již dříve prokázaly špatnou korelaci (vzájemný vztah) například mezi potkany a lidmi.

Dalším možným problémem mohou být koncentrace doplňků stravy (účinných látek) používaných při experimentech na zvířatech. Plazmatické koncentrace dosažené ve studiích na zvířatech (a prokazující určitý léčebný efekt) jsou často mnohonásobně vyšší než maximální koncentrace, které lze reálně dosáhnout po perorálním podání například 1500 mg glukosamin sulfátu u lidí.

Interindividuální rozdíly aneb každý jsme jiný

Studie na lidech poskytují nejpřesnější a nejhodnotnější výsledky, nicméně je klíčové zvolit správný design (návrh) studie. Jedním z důležitých parametrů při designu studie je výběr účastníků pro testovací a kontrolní skupiny, kde by výběr těchto účastníků měl být založen na specifických demografických a populačních proměnných. Například vzhledem k tomu, že nutriční požadavky se liší v závislosti na věku člověka, měla by být cílová populace doplňku stravy zaměřena na určitou věkovou skupinu. Nicméně i když se zohlední věk, tak každý jsme jiný, čili existují interindividuální rozdíly v reakci na podávanou léčebnou látku. Nehledě k tomu, že jakékoli doplňky stravy podléhají metabolismu střevních bakterií (střevnímu mikrobiomu), který má ale každý jedinec jiný.

Každý jsme jiný, čili existují interindividuální rozdíly v reakci na podávanou léčebnou látku. Nehledě k tomu, že jakékoli doplňky stravy podléhají metabolismu střevních bakterií (střevnímu mikrobiomu), který má ale každý jedinec jiný.

Doplněk stravy, nebo už lék?

Další, co může ovlivnit výsledky různých studií, je rozdíl (hranice) mezi doplňkem stravy a lékem. Zatímco v některých státech se může jeden doplněk stravy prodávat bez předpisu jako suplement, v jiných státech je registrovaným léčivem. Přípravky farmaceutické kvality (léky) mohou být účinnější nežli "obyčejné" doplňky stravy, protože léky obsahují většinou mnohem vyšší dávku účinné látky, ovšem s možnými vedlejšími účinky. Zatímco doplňky stravy by měly být podávány v koncentraci, která se vyskytuje v běžné stravě.

Příkladem mohou být třeba ASU (avokádové / sójové nezmýdelnitelné látky), které při osteoartróze v různých studiích a metaanalýzách vykazovaly na bolest pozitivní účinky. Nicméně ASU jsou (byly) v některých zemích považovány za doplňky stravy, ale v jiných zemích už za lék na předpis. U ASU totiž při výrobě prošla přírodní složka potraviny určitými modifikacemi, které zvyšují biologické účinky.

Pokud tedy bude v některé metaanalýze hodnocena polovina studií jako lék a druhá jako doplněk stravy, dopadne tato metaanalýza jinak (většinou lépe), než metaanalýza zkoumající pouze doplňky stravy. Z tohoto pohledu se pak nabízí otázky: "Dá se říct, že doplňky stravy (např. ASU) jsou účinné? Když to možná doplňky stravy už nejsou?" Každopádně co se konzumenta přípravku týče, je nakonec ve výsledku zřejmě jedno, zdali užívá státem schválený (a tedy bezpečný) doplněk stravy, nebo už lék.

Skutečné množství účinných látek

Asi u poloviny testovaných výrobků s kloubní výživou dostupných v ČR neodpovídá obsah skutečných účinných látek slibovanému množství, které je uvedeno na etiketách

Test: Některé kloubní výživy neobsahují, co by měly

Výsledky dTestu kloubních výživ: Tenhle výrobek vás klame

Rozpory v některých výsledcích studií mohou souviset také s různým množstvím účinných látek v použitých doplňcích stravy. Je známo (a je to normální), že obsah účinných látek se v různých volně prodejných kloubních výživách různě liší. Nicméně některé studie (včetně průzkumu od dTestu) prokázaly značné rozdíly mezi obsahem uvedeným na etiketách těchto výrobků a skutečným obsahem (např. u glukosamin nebo chondroitin sulfátu). Kdy tento obsah byl v některých případech výrazně nižší nebo dokonce žádný (obvykle se za účinné množství u glukosamin sulfátu považuje 1500 mg a u chondroitin sulfátu 1200 mg denně).

Je známo (a je to normální), že obsah účinných látek se v různých volně prodejných kloubních výživách různě liší. Nicméně některé studie (včetně průzkumu od dTestu) prokázaly značné rozdíly mezi obsahem uvedeným na etiketách a skutečným obsahem. Kdy tento obsah byl v některých případech výrazně nižší nebo dokonce žádný.

Někteří autoři studií tak prováděli výzkum přípravků s množstvím účinné látky podle farmaceutických předpisů, jiní podle předpisů pro doplňky stravy, další to různě míchali, ale ve výsledku si nikdo nemohl být jistý skutečným množstvím použité látky v přípravku. Proto výsledky různých metaanalýz mohou poskytovat nepřesné výsledky.

Závěrem

Na internetu a v televizi se vyskytuje spousta článků a reklam, které při potížích s klouby propagují užívání celé řady doplňků stravy. A spousta lidí s těmito potížemi tato alternativa k lékům užívá a to i navzdory skutečnosti, že mechanismus účinku těchto produktů je často spekulativní a jejich účinnost není vždy podložena přísnými vědeckými studiemi. Většina spotřebitelů účinnost či neúčinnost jakýchkoli doplňků stravy buď neřeší, nebo (zřejmě vzhledem k bezpečnosti většiny perorálních doplňků stravy s kloubní výživou) považuje přítomnost či nepřítomnost klinických důkazů, které prokazují účinnost té které látky, za nepodstatný. Je to dost o lidech. Někteří věří a někteří jsou více skeptičtější.

I když sice bylo prokázáno, že různé formy glukosaminu i chondroitinu testované v různých systémech in vitro (v umělých podmínkách laboratoře) nebo in vivo (při pokusech na zvířatech a lidech) vykazují na kloubní struktury některé příznivé účinky, tak většina publikovaných klinických studií, které hodnotily účinky látek na lidech v praxi, uvádí významný počet subjektů, které na léčbu glukosaminu ani chondroitinu nereagovali. Na druhou stranu ale podle jiných studií obě látky vykazují lepší účinky (nebo alespoň stejné), než běžně používaná analgetika nebo nesteroidní protizánětlivé léky a navíc bez nějakých závažných nežádoucích účinků.

Farmakokinetické studie (to jsou studie, které zkoumají osud či pohyb látek v organizmu) díky různým měřením prokázaly, že glukosamin i chondroitin se do krevní plazmy i do kloubů dostávají. Nicméně kvůli složitosti měření je těžké posoudit, v jakých koncentracích se do cílových tkání dostanou (navíc je složité rozeznat přirozený endogenní glukosamin a chondroitin od exogenně podávaných z různých produktů). Je tedy možné, že tyto koncentrace jsou nízké a v krevní plazmě a kloubních tkáních tak nedosahují požadovaných léčebných koncentrací. Velikost účinku glukosaminu i chondroitinu se také značně liší v závislosti na použitém přípravku (způsobu výroby), samotné látce (její struktuře s různým potenciálem terapeutických účinků) a také na části těla, protože každá část těla se během nemoci chová trochu jinak (má jinou patofyziologii, třeba kolenní klouby vs. klouby na rukou). Proto dodnes při pochopení toho, jak se přípravek s účinnou látkou po užití mění, jak putuje do místa působení a jak ovlivňuje biologické procesy, existují stále velké nejasnosti.

Kvůli způsobu výroby přípravku, struktuře účinné látky, různé části léčeného těla a hlavně kvůli složitosti měření je těžké posoudit, v jakých koncentracích se účinné látky do cílových tkání dostanou. Je tedy možné, že tyto koncentrace jsou nízké a v krevní plazmě a kloubních tkáních tak nedosahují požadovaných léčebných koncentrací.

Pokud by se měl ale glukosamin či chondroitin z nějakých důvodů užívat, tak spíše "farmaceutické kvality" nebo "kvality na předpis", kde je léčebné množství účinné látky zaručeno. U klasických doplňků stravy, které lze u nás běžně koupit bez předpisu, si nikdo nemůže být jistý, zdali dostává to, za co si zaplatil. Ve skutečnosti výrobek nemusí obsahovat (a často také neobsahuje) deklarované množství účinných látek uvedené na obalu produktu. A když už množství na obalu i v přípravku "sedí", tak i přesto je dané množství účinné látky většinou daleko za účinným množstvím, které se doporučuje na základě vědeckých i empirických zjištění. Určité řešení samozřejmě může být používání násobných dávek než je doporučené množství udávané výrobcem, ale to se jednak finančně nevyplatí a poté se znásobí dávky i jiných látek obsažených v přípravku, což nemusí být zrovna vhodné.

Žádný ze současně dostupných léků nebo doplňků stravy pravděpodobně nemůže mít reverzibilní (zvratný) účinek na kloub jako celek

The Futility of Current Approaches to Chondroprotection

Navíc Felson a jeho kolektiv v tomto článku zdůrazňuje, že pro úspěch jakékoli farmakologické léčby osteoartrózy je klíčový stav daného postiženého kloubu. Mechanické abnormality (např. špatné postavení kloubu, kostní změny a nestability), které přispívají k osteoartróze, by se měly řešit (a pokud možno napravit) před jakoukoli farmakologickou léčbou. Podle autorů článku žádný ze současně dostupných léků nebo doplňků stravy pravděpodobně nemůže mít reverzibilní (zvratný) účinek na kloub jako celek.

NICE: Nenabízejte glukosaminové nebo chondroitonové přípravky pro léčbu osteoartrózy

Do not offer glucosamine or chondroiton products for the management of osteoarthritis

Podle OARSI je účinnost glukosaminu a chondroitinu nejistá s tím, že se doporučuje tuto léčbu ukončit, pokud se během 6 měsíců užívání neprojeví žádný efekt

OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis

Is there any scientific evidence for the use of glucosamine in the management of human osteoarthritis?

Pokud jde o výzkum založený na důkazech, existuje jen velmi málo smysluplných výzkumů a většina z nich je ohledně účinnosti glukosaminu a chondroitinu nekonzistentní

Glucosamine and Chondroitin Sulfates

To Glucosamine or Not Glucosamine?

ACR nedoporučuje užívání glukosamin a chondroitin sulfátu, ani jejich kombinaci

2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

Zajímavé také je, že velikost účinku glukosaminu a chondroitinu se snižuje, pokud se důkazy z provedených studií hromadí a hodnotí chronologicky. Čili každým rokem vědecká podpora pro účinnost glukosaminu i chondroitinu klesá. I z tohoto důvodu například britský NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Národní institut pro zdraví a vynikající péči) užívání glukosaminu ani chondroitinu u pacientů s osteoartrózou pro léčbu bolestí a zlepšení struktury kloubů nedoporučuje. Podle OARSI (Osteoarthritis Research Society International, Mezinárodní společnost pro výzkum osteoartrózy) je účinnost glukosaminu a chondroitinu nejistá a doporučení je takové, že pokud se během 6 měsíců užívání těchto přípravků neprojeví žádný efekt, měla by se léčba s těmito přípravky ukončit. Podle AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons, Americká akademie ortopedických chirurgů) pak neexistuje žádný důkaz, že by některá z těchto látek (užívaná samostatně nebo v kombinaci) skutečně zpomalila degenerativní proces nebo obnovila chrupavku v postižených kloubech. A nakonec ACR (American College of Rheumatology, Americká univerzita revmatologů) rovněž nedoporučuje užívání glukosamin a chondroitin sulfátu, ani jejich kombinaci, s výjimkou u chondroitin sulfátu u pacientů s osteoartrózou ruky.

Všechny výše zmíněné organizace a společnosti, které mají co do činění s léčbou kloubních problémů, doporučují u mírnějších potíží (nebo v rámci prevence) spíše nefarmakologickou léčbu a to především formou cvičebních programů. A u lidí s nadváhou také pomocí programů na snížení hmotnosti. Čili je velice vhodné se zaměřit na svůj životní styl včetně stravy (kvality i jejího množství), která by měla být celkově protizánětlivá a blahodárná pro náš střevní mikrobiom. Což v praxi znamená výrazně omezit vysoce průmyslově zpracované potraviny, které jsou plné trans tuků, přidané fruktózy, soli a omega-6 mastných kyselin.

Všechny organizace a společnosti, které mají co do činění s kloubními problémy, doporučují u mírnějších potíží spíše nefarmakologickou léčbu a to především formou cvičebních programů. A u lidí s nadváhou také pomocí programů na snížení hmotnosti. Čili je velice vhodné se zaměřit na svůj životní styl včetně stravy, která by měla být celkově přiměřená, protizánětlivá a blahodárná pro náš střevní mikrobiom.

Pokud bychom však chtěli přese všechno glukosamin či chondroitin suplementovat, tak se zdá, že je účinnější (pokud vůbec) užívat glukosamin sulfát nežli glukosamin hydrochlorid. A podobně, glukosamin sulfát je zřejmě účinnější nežli chondroitin sulfát. Tato účinnost se však týká spíše mírných analgetických účinků po dlouhodobém užívání, než že by se zabránilo degradaci kloubu včetně zúžení kloubního prostoru.

Podobné je to i u některých ostatních látek, které vykazovaly nějakou účinnost. Podle některých studií mohou mít MSM, hydrolyzovaný kolagen a různé extrakty z rostlin a živočichů při dostatečné dávce účinné látky mírné léčebné účinky, ale vesměs spíše snižující bolest a to převážně u pacientů s nezávažnou nebo časnou osteoartrózou. Schopnost léčit a zvrátit pokročilé kloubní onemocnění však zůstává u těchto výrobků (u jakýchkoli výrobků s kloubní výživou) velmi spekulativní. U zdravé populace mohou tyto doplňky posloužit i jako preventivní opatření, ovšem bez nějaké záruky. Nakonec je také dobré mít na paměti, že při užívání jakýchkoli doplňků stravy může dojít k jakémukoli placebo efektu.

Jaká je tedy odpověď na úvodní otázku? Je kloubní výživa účinný doplněk stravy, nebo spíše marketing a vyhozené peníze? Pokud se budeme bavit o běžně dostupných volně prodejných doplňcích stravy v ČR (bez lékařského předpisu), tak vzhledem k nedostatečnému (a často i falešnému) množství účinných látek ve většině těchto přípravků je jejich účinnost na kloubní potíže i jako prevence nejspíš mizivá. U mnoha produktů tedy pravděpodobně peníze skutečně vyhodíme, nicméně jako ve všem existují výjimky. Je tedy důležité pečlivě a s rozvahou vybírat kvalitní produkt a nekupovat bezmyšlenkovitě něco, co bylo zrovna propagováno v televizi nebo v časopise. I tak je ale pro dosažení efektu potřeba užívat tyto doplňky dlouhodobě po dobu několika měsíců (u glukosaminu a chondroitinu spíše po dobu několika let) a pro preventivní účely v podstatě doživotně. Bude to někdo dělat?

Osteoartróza a doplňky stravy s kloubní výživou

Osteoarthritis and Cartilage

Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ

The Biological Basis of Osteoarthritis: State of the Evidence

Is there any scientific evidence for the use of glucosamine in the management of human osteoarthritis?

Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis

Which supplements can I recommend to my osteoarthritis patients?

Osteoarthritis and nutrition. From nutraceuticals to functional foods: a systematic review of the scientific evidence

Glucosamine therapy for treating osteoarthritis

Glucosamine oral bioavailability and plasma pharmacokinetics after increasing doses of crystalline glucosamine sulfate in man

Chondroitin for osteoarthritis

Glucosamine for Pain in Osteoarthritis - Why Do Trial Result Differ?

The Efficacy of Glucosamine Sulfate in Osteoarthritis: Financial and Nonfinancial Conflict of Interest

Metabolic Response of Human Osteoarthritic Cartilage to Biochemically Characterized Collagen Hydrolysates

A White Paper on Collagen Hydrolyzates and Ultrahydrolyzates: Potential Supplements to Support Joint Health in Osteoarthritis?

Collagen supplementation as a complementary therapy for the prevention and treatment of osteoporosis and osteoarthritis: a systematic review

Nutraceuticals: do they represent a new era in the management of osteoarthritis? – a narrative review from the lessons taken with five products

Nutraceutical -Definition and Introduction

Methylsulfonylmethane: Applications and Safety of a Novel Dietary Supplement

Dietary supplements and functional foods: 2 sides of a coin?

Zdroje




Pokud se Vám mé ČLÁNKY, nebo jiný obsah na těchto stránkách líbí, můžete mne v mé činnosti podpořit malým darem. Více informací se můžete dozvědět zde. Děkuji Vám.

Líbí se Vám tento článek? Chcete ho sdílet? (Pozn.: "Lajkovat" a sdílet tento článek mohou jen osoby připojené ke svému Facebook účtu, kteří zároveň mají ve svém prohlížeči povoleny cookies soubory)


O autorovi:

Charlie Jsem Karel Šmída, pro přátele Charlie, a jakožto osobní trenér a popularizátor kondičního posilování pomáhám lidem změnit se jednak tělesně směrem ke zdraví a kráse, ale také duševně ke zdravějšímu životnímu stylu a k úpravě svých zakořeněných (zlo)zvyků a stereotypů.